logo

Опыт применения препарата Хинофуцин у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 — 2 стадии в ассоциации с бактериальным вагинозом

В статье представлены результаты лечения бактериально го вагиноза у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) I–II стадии. Проведенное исследова ние показало высокую терапевтическую эффективность местного применения препарата Хинофуцин при бактери альном вагинозе, его хорошую переносимость, что позво ляет использовать этот препарат в комплексной терапии бактериального вагиноза у женщин с ЦИН. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, цервикальная ин траэпителиальная неоплазия I–II стадии, Хинофуцин, хлор хинальдол. Бактериальный вагиноз (БВ) как пограничное состояние микробиоценоза влагалища заслуживает особого внима ния, поскольку это один из наиболее распространенных видов заболеваний полового тракта женщин. Его определяют как инфекционный невоспалительный синдром, сопровождаю щийся чрезмерно высокой концентрацией облигатных и фа культативноанаэробных условнопатогенных микроорганиз мов во влагалище при резком снижении количества молочно кислых бактерий. На сегодняшний день в структуре инфек ций влагалища БВ прочно занимает лидирующее положение. Так, по данным ряда авторов, БВ встречается в различных по пуляциях женщин с частотой от 16% до 87% [5, 7, 8]. Основной метод диагностики БВ – микроскопия мазков, окрашенных по Граму. БВ необходимо отличать от вагинита, часто пациентки с БВ годами безуспешно лечатся от несуще ствующего неспецифического вагинита, при этом используя такие антибактериальные препараты, которые еще более осложняют течение БВ. Диагностические критерии БВ (критерии Амселя) это обнаружение «ключевых клеток», го могенные кремообразные влагалищные выделения, влага лищный рН > 4,5, положительный аминовый тест. Наличие не менее трех из перечисленных выше критериев может слу жить основанием для установления диагноза БВ [5–7]. Многие клиницисты при установлении диагноза полага ются только на наличие «ключевых клеток», но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырех критериев. Самым доступным, недорогим и точным лабораторным тес том является окраска влагалищного секрета по Граму. Выде ление чистой культуры Gardnerella vaginalis не рекомендует ся, так как 58% женщин без БВ имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете [7]. По мнению многих авторов, БВ повышает риск манифе стации хламидиоза и других генитальных инфекций, а также выступает фактором риска осложнений при акушерскоги некологических процедурах, беременности и родах [7]. Следует отметить, что наряду с доказанной этиологичес кой ролью вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии цервикальной неоплазии продолжает обсуждаться взаимо
связь между патологией шейки матки и другими вагиналь ными инфекциями, в том числе, вызванными условнопато генной флорой. Литературные данные по этому вопросу крайне противоречивы. Так, результаты ряда исследований свидетельствуют о частой ассоциации папилломавирусной инфекции и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), особенно высокой степени тяжести, с БВ [1, 3, 4, 7]. По данным литературы, у 28% пациенток с БВ выявляют клеточные атипии. Ассоциации между бактериальным ваги нозом и ЦИН можно объяснить тем, что бактерии продуци руют нитрозамины, которые при взаимодействии с ВПЧ яв ляется кофакторами неопластической трансформации, то есть вагинальный дисбиоз рассматривается как потенциаль ный кофактор цервикального канцерогенеза [2]. Кроме того, рН содержимого влагалища, которое, в свою очередь, зави сит от Lactobacillus spp., влияет на процесс плоскоклеточной метаплазии, может стимулировать картину клеточной ати пии и стать этапом трансформации нормальной клетки в злокачественную [5]. Состояние микрофлоры влагалища у пациенток с забо леваниями шейки матки требует дальнейшего изучения не только с точки зрения генеза ЦИН. Нормализация вагиналь ного микробиоценоза является важным этапом лечения лю бой патологии нижнего отдела генитального тракта, в том числе заболеваний шейки матки. Нормальная цервиковаги нальная микрофлора, являясь естественным физиологичес ким барьером, обеспечивает устойчивость генитального тракта к действию различных инфекционных агентов, пред ставляет собой чувствительную систему, меняющуюся под действием как эндогенных, так и экзогенных факторов. В на стоящее время любой вариант нарушения вагинального био топа необходимо рассматривать как состояние дисбиоза вла галищной микрофлоры. Широкое использование химиоте рапевтических и антибактериальных средств в комплексном лечении заболеваний шейки матки может оказывать нега тивное влияние на нормальную флору генитального тракта, вызывать или усиливать дисбиотические нарушения и сни жать эффективность этого лечения [4]. С учетом растущих показателей антибиотикорезис тентности и опасности распространения супербактерий, устойчивых ко всем известным антибиотикам, при лече нии БВ целесообразно применять средства из группы ан тисептиков [7]. Важное значение в комплексе лечебных мероприятий имеет местная терапия, направленная на нормализацию ва гинальной микрофлоры. Это в основном применение лекар ственных препаратов в форме свечей. Существует достаточ но большое количество этих лекарственных форм как им портных, так и отечественных производителей. В последнее время наше внимание привлекли свечи, производимые АО

О.А. Таран Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
123ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №10 (96)/2014 ISSN 19925921

«ЛекхимХарьков» Хинофуцин, которые содержат 0,015 г хлорхинальдола на гидрофильной основе. Они оказывают противогрибковое действие на грибы рода Aspergillus и ро да Penicillium, дрожжевые и дрожжеподобные (Candida albi cans и др.) грибы, а также на дерматофиты, обладают анти микробным действием на грампозитивные, грамнегативные бактерии (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Corinebacterium diphtheriae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Salmonella spp., Escherichia coli), простейшие (Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolitica, Lamblia intestinalis). Препарату свойственна умеренная гиперосмолярная ак тивность, вследствие которой он поглощает влагалищные выделения. Свечи Хинофуцин применяют для лечения кольпитов, вульвовагинитов грибковой и неспецифической бактериальной этиологии, смешанной бактериальной и грибковой инфекции. Назначают по 12 суппозитория вагинально ежедневно в течение 10 суток. В настоящее время также очевидно, что стандартная схе ма лечения БВ должна включать два этапа: противомикроб ную терапию и восстановление микробиоценоза. Повиди мому, именно пренебрежение вторым этапом лечения обусловливает довольно высокую частоту рецидивов [7]. В связи с изложенным выше становится очевидной необ ходимость дальнейшего изучения этиопатогенетических факторов, клинических проявлений, морфологических осо бенностей ЦИН, особенно I и II стадии на фоне БВ для раз работки адекватной диагностики и эффективных методов лечения исследуемой патологии. Цель исследования: оценка результатов применения препарата Хинофуцин (хлорхинальдол 0,015 г) в комплекс ной терапии у женщин с БВ и ЦИН I и II стадий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За период 2013–2014 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национально го медицинского университета были обследованы 112 па циенток с верифицированной цервикальной неоплазией I и II стадий, с жалобами на усиление выделений из поло вых путей. В соответствии с критериями включения/исключения из них были отобраны 67 пациенток с диагнозом БВ. Боль ные в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: I – основная – 37 пациенток, которым на первом этапе проводили местное лечение БВ препаратом Хинофу цин, на втором хирургическое лечение ЦИН; II – группа сравнения – 30 пациенток, которым сразу проводили кор рекцию патологии шейки матки. Во всех случаях проводили лабораторное обследование с помощью теста Папаниколау и ПЦРРВ. Материалом для исследования служили образцы содержимого канала шейки матки. Диагностику БВ проводили на основании микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Микроскопи ческую картину вагинального секрета оценивали по содер жанию эпителиальных клеток, соответствующих поверхно стным, средним и более глубоким слоям слизистой оболоч ки влагалища, по наличию «ключевых» клеток, выраженно сти лейкоцитарной реакции, уровню общего микробного об семенения (массивная, большая, умеренная, низкая), а так же по видовому составу микрофлоры (дифференциация ми кроорганизмов по их морфологическим и тинкториальным свойствам, определение соотношения бактериальных мор фотипов). Исследование биоценоза влагалища проводили с ис пользованием реагентов Фемофлор в детектирующем ам плификаторе ДТ96 согласно инструкции производителя. С помощью специализированного программного обеспече
ния рассчитывали количество [в геномэквивалентах на миллилитр (е/мл)] общей бактериальной массы (ОБМ), лактобацилл и различных групп условнопатогенных мик роорганизмов. Также определяли долю нормофлоры, факультативно анаэробных микроорганизмов и анаэробных микроорганиз мов в процентах всех выявленных бактерий [2]. Пациентки І группы в комплексном лечении патологии шейки матки и БВ принимали свечи Хинофуцин по 1 ваги нальному суппозиторию дважды в день в течение 10 сут. Па циентки II группы получали лечение ЦИН по стандартной схеме, без учета вагинальной биоты. Женщинам обеих групп было проведено хирургическое лечение ЦИН – лазерная ва поризация или радиоволновая эксцизия, в зависимости от показаний. Исследование соответствовало принципам, изложенным в Хельсинской декларации (1989), Сеул (2008). Женщины, которые были включены в исследование, давали письменное согласие на участие в нем. Статистическую обработку полученных результатов осу ществляли с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 6,0. Для оценки различий показателей в группах применялся Uкритерий Манна–Уитни. Значение р<0,05 было принято как статистически значимое.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследовании участвовали женщины в возрасте 19–37 лет. Средний возраст составил 26±3,2 года. БВ впервые был диагностирован у 51 (76,1%) пациентки, рецидивирующая форма заболевания с чередованием обострений и клиничес ких ремиссий отмечалась у 8 (23,9%). Регулярные менструа ции были у всех женщин, которые были включены в иссле дование. Из перенесенных гинекологических заболеваний хронический сальпингит отмечали у 17 женщин (45,9%) I группы и у 16 (53,3%) – II. Клиническая картина БВ характеризовалась гиперемией вульвы и ее отеком, гиперемией слизистой оболочки влага лища, обильными желтоватобелыми выделениями из поло вых путей. Выделения из влагалища чаще были обильными у 49 (73,1%), умеренными – в 18 (26,9%) пациенток. При ми кроскопии мазков, окрашенных по Граму, «ключевые» клет ки как патогномоничный признак БВ были обнаружены в 91,9% женщин. В случаях отсутствия «ключевых» клеток в мазках имели место характерные изменения качественного состава микрофлоры: отсутствие морфотипов лактобацилл, замена их на ассоциации Gardnerella vaginalis и преимущес твенно анаэробных бактерий. Оценка нормобиоты урогени тального тракта у женщин с ЦИН I и II стадий при помощи теста Фемофлор 16. Проведенные исследования свидетель ствуют, что у 48 женщин (более половины обследуемых) об наружили подавление нормальной биоты, что делает воз можным заселение влагалища патогенными микроорганиз мами или чрезмерное размножение условнопатогенных ми кроорганизмов. В результате проведенного исследования была установ лена совокупность признаков, позволяющих определить со стояние микробиоценоза влагалища при ЦИН I и ЦИН II как нозологическую форму БВ. Это массивное или большое общее содержание микрофлоры, наличие «ключевых» эпи телиальных клеток, преобладание среди микрофлоры мор фотипов Gardnerella vaginalis и чисто анаэробных бактерий (BacteroidesPrevotella, Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Leptotrixia) при отсутствии или очень низком титре морфо типов Lactobacillus spp. Среди обследуемых пациенток у 27 женщин (40,2%) на блюдались повторные рецидивы ЦИН, после проведенной
124 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №10 (96)/2014 ISSN 19925921

терапии (криодеструкция, лазерная вапоризация) через не продолжительное время. Кроме того, в 19 случаях (28,3%) наблюдалась прогрессия ЦИН I в ЦИН II. Анализ клинических данных использования вагиналь ных свечей Хинофуцин у женщин с ЦИН I–II в ассоциации с БВ показал следующие результаты. Так, уменьшение кли нических симптомов БВ в основной группе наблюдалось уже на 5й день от начала лечения. У женщин основной груп пы исчезли жалобы на зуд, жжение в области вульвы, умень шилось количество вагинальных выделений. Полное клини ческое выздоровление, которое подтверждалось результата ми микроскопии мазков, было достигнуто после первого эта па лечения в основной группе у 34 (91,8%) пациенток. У 3 (8,2%) пациенток клиническое и микробиологическое из лечение было достигнуто после завершения второго этапа лечения (препараты для нормализации pH и соотношения микрофлоры влагалища). Контроль хирургического лечения ЦИН (лазерная вапо ризация или радиоволновая эксцизия) у пациенток прово дили через 1 и 3 мес после окончания комплексного лечения. На время обследования и лечения пациенткам были реко мендованы барьерные методы контрацепции. При проведении контрольной кольпоскопии в основной группе пациенток, которым была проведена комбинирован ная терапия, средний срок полной эпителизации составлял 27,3±2,2 сут. Повидимому, такой результат объяснялся не только особенностями репарации после лазерного и радио волнового воздействия, но и предварительной нормализаци ей биоценоза влагалища [7].
В группе сравнения у обследуемых после хирургической монотерапии патологии шейки матки при кольпоскопии срок полной эпителизации составлял 34,7±3,6 сут. Кроме того, обращает внимание и тот факт, что у жен щин основной группы не наблюдалось рецидивов. В группе сравнения у 5 (16,6%) пациенток была отмечена сохраняю щаяся эктопия цилиндрического эпителия и в 17 (56,6%) случаях были выявлены жалобы на сохраняющиеся обиль ные выделения. В ходе исследования побочных эффектов и индивиду альной непереносимости препарата Хинофуцин отмечено не было.

ВЫВОДЫ

Таким образом, при изучении структуры и характера ми кробной ассоциации обнаружено, что для цервикальных ин траэпителиальных неоплазий (ЦИН) I и II стадий на фоне бактериального вагиноза характерно преобладание анаэроб ного дисбиоза со сниженным уровнем лактобацил. Что, по всей видимости, приводило к повторным рецидивам ЦИН и усилению прогрессии ЦИН I в ЦИН II, а также снижало эффективность хирургического лечения ЦИН. На основании проведенного исследования установле на высокая терапевтическая эффективность местного применения вагинальных свечей Хинофуцин у женщин с ЦИН I–II в ассоциации с бактериальным вагинозом, а также его хорошая переносимость, что позволяет исполь зовать данный препарат в монотерапии на первом этапе лечения БВ.
Досвід застосування препарату Хінофуцин у жінок з цервікальною інтраепітеліальною неоплазією I–II стадії в асоціації з бактеріальним вагінозом О.А. Таран
У статті представлені результати лікування бактеріального вагінозу у жінок з цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (ЦIН) I–II стадії. Проведене дослідження показало високу терапевтичну ефективність місцевого застосування препарату Хінофуцин при бактеріальному вагінозі, його хорошу переносимість, що дозволяє цей препарат викори стовувати в комплексній терапії бактеріального вагінозу у жінок з ЦІН. Ключові слова: бактеріальний вагіноз, цервікальна інтра епітеліальна неоплазія I–II стадії, Хінофуцин, хлорхінальдол.
Experience of using Chinofucin in women with cervi6 cal intraepithelial neoplasia I–II stage in association with bacterial vaginosis O.A.Taran
The article presents the results of the treatment of bacterial vagi nosis in women with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I–II stage. The study showed a high therapeutic efficacy of topical Chinofucin in bacterial vaginosis, its good tolerability, which allows the drug to use in complex therapy bacterial vaginosis in women with CIN. Key words: bacterial vaginosis, cervical intraepithelial neoplaziya I–II, Chinofucin, chlorchynaldol.

Список літератури.

1. Альвианская Н.Е. Клиникоанато мические основы оптимизации тера пии цервикальной интраэпителиаль ной неоплазии 1 и 2 степени / Авто реф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01. – Челябинск, 2005. – 22 с. 2. Бойко И.В. Клинические особенно сти хронического цервицита, ассоци ированного с ВПЧинфекцией / Бой ко И.В., Абрамовская О.С., Ахмато ва А.Н. // Уральский медицинский журнал: акушерство, гинекология, 2008. – № 2 (42). – С. 20–24.
3. Горяева Я.С. Микробиоценоз вла галища у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Материалы Международной научно практической конференции «Профи лактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 29–30. 4. Коваль Е.А. Клиникоморфологиче ская характеристика и оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоцииро ванной с хроническим цервицитом / Автореф. … дис. канд. мед. наук:
14.00.01. Челябинск, 2005. – 22 с. 5. Микробиологические и иммуноло гические характеристики дисбиоти ческих нарушений биотопов слизис тых оболочек респираторного и уро генитального трактов / Е.А. Воропае ва, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин и др.// Вестн. РАМН. – 2006. – № 1. – С. 3–5. 6. Опыт применения препарата Ваги цинЗдоровье в лечении бактериаль ного вагиноза / В.А. Товстановская, А.Б. Прилуцкая// Здоровье женщины.
– 2009. – № 4 (40). – С. 133–134. 7. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоско пия, эстетическая коррекция: руко водство для практикуючих врачей/ Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липо вой. – М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014. – 832 с. 8. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor? / A. Frega, P. Stentells, G. Sperga et al. // Eur J Oncol. – 1997. – Vol. 18. – Iss.1. – P. 76–77.